1- Prostat Kanseri Genel Bilgi
2- Prostat Kanserinde Transurethral İğne Biyopsisinin Değeri. Op. Dr. Ali Haty’ın Uzmanlık tezi.
Prostat kanseri; prostat hücrelerin kendine buyruk, kontrolsüz şekilde çoğalmasıdır.
50 yaşın altında görülmesi nadirdir. Genellikle 70 yaşından sonra görülür. Yaş ilerledikçe sıklığı artar. Erkeklerde en sık görülen kanser çeşidi prostat kanseridir.
Yayılma yolları:
1- Komşuluk yolu ile çevresindeki organlara direk olarak yayılır.
2- Kan yolu; Kana karışan tümör dokuları başka organlar gidip yerleşir ve burada çoğalma yapar.
3- Lenf yolu. Vücudun lenf dolaşımı dediğim 2 ci dolaşımına karışarak yine başka organlara yayılır.
En sık yayıldığı yer akciğer, karaciğer ve kemiklerdir. Bu nedenle prostat kanserinin yayılıp yayılmadığını anlamak için bilgisayarlı tomografi, MR ve kemik sintigrafisi çekilir.
Prostat kanseri oluşum Nedenleri:
1- Yaşlanmada risk artar.
2- Ailesel nedenler.
3- Irksal nedenler: Zencilerde daha fazla görülmektedir.4- Hormonsal nedenler: Ergenliğe girmeden yumurtaları alınan yani kısırlaştırılan erkeklerde prostat kanseri görülmemektedir. Kadınlık hormonu olan östrojen hormonunun artması durumunda (karaciğer kanseri, yaşlılıkta erkeklik hormonunu azalması durumunda prostat kanseri görülmemektedir.Buradan çıkarılacak sonuç erkeklik hormonu dediğimiz Testosteronun artması prostat kanserine neden olmaktadır.
5- Beslenme durumu: Yağlı ve kolesterollü yiyecekler. Sigara kesin olarak nedenler arasında sayılmazsa bile bir olumsuz etkisinin olduğu tahmin ediliyor.
Prostat kanseri belirtileri:
Kanser çok defa ilerleyinceye kadar belirti vermez. Bu nedenle 50 yaşını geçen erkeklerin rutin olarak prostat muayenesi olması önemlidir.
Belirtiler idrar yolu tıkanıklığına bağlı belirtilerdir.
1- Sık idrara çıkma, İdrar yaparken zorlanma, kesik kesik idrar yapma, idrarda yanma, ağrı
2- İdrarda kan görülmesi
3- Bel, kalça ağrıları
4- Kanlı meni.
Teşhis (Tanı)
1- Hastanın yukarıda sayılan şikayetlerin olması.
2- Kanda PSA testi (Prostat Spesifik Antijeni)
3- Prostat ultrasonu.
4- Parmakla muayene: uroloji doktorunun hastanın anüsünden parmak sokarak muayenesidir. Buna Tuşe Rektal denir. Prostat bağırsağın son kısmı ile komşuluğundan dolayı parmakla bu prostata ulaşmanın en kolay yoludur. Prostatın en kolay ve emin muayenesi budur. Bu muayenede prostatın büyüklüğü ve sert bir odak olup olmadığı tespit edilir. Günümüzde artık prostat ultrasonu olduğu için parmak muayenesi bu ultrason ile değerlendirilmektedir.
5- Ultrason. Hem prostatın hem de diğer organların ultrasonda incelenmesi kanseri yakalama bakımından önemli olabilir.
6- Tomografi ve Sintigrafi: Kanserin yayıldığı yerleri tespit etmede önemlidir.
7- Biyopsi: makattan girilerek özel bir iğne ile prostat dokusundan parça alınıp patolojide incelenmesidir.
Prostat Kanseri ve PSA (Prostat Spesifik Antijeni) ilgisi:
PSA, Prostat hücreleri tarafından üretilen bir enzim olup meninin sıvılaşmasında rol oynar.
PSA prostattan salgılandığı için PSA nın tespiti ve seviyesi hastalığın teşhisinde ve hastalığın gidişatını öğrenmede önemlidir.
Normla değeri 4 ng/ml dır. Son zamanlarda bu değerin 2,5 ng/ml kabul edilmesi ve bu değerin üzerindeki değerlerde biyopsi yapılması tavsiye edilmektedir.
PSA hakkında bilinmesi gerekenler:
PSA nın kanser harici artması
1- Parmak muayenesinden sonra PSA artabilir. Bu artış 24 saat kadar sürer.
2- İdrar yoluna sonda koymak, sistoskopi yapmak gibi travmatik nedenler.
3- Prostat damarlarında tıkanmalar
4- Prostatın iltihapları.
5- Prostatın büyümeleri.
Aşırı yorgunluk, eksersiz, aşırı cinsel ilişki, masurbasyon PSA yı etkilemez.
PSA ile yaş arasındaki ilgi:
40 – 49 yaş : 0 – 2.5 ;
50 – 59 yaş : 0 – 3.5
60 – 69 yaş : 0 – 4.5 ;
70 yaş ve üstü : 0 – 6.5 ng / ml
PSA nın tek başına cevap vermediği durumlarda şunlara bakılmalıdır:
1- PSA dansity: Serum PSA değeri / TRUS ile saptanan prostat hacmi 0.15 den küçükse kanser ihtimali azalır.
2- PSA artış hızı: 6 ay içinde 3 defa PSA ölçülür. Bu artış 0.75 den küçük olmalıdır.
3- Serbest PSA ile Total PSA 0.25 ten büyükse kanser ihtimali azalır.
Kanserin gidişatı hakkında bilgi vermesi: PSA 4 ng/ml den küçükse yayılmamış sınırlı kalmıştır.10 ng/ml den büyük organla sınırlı 50 ng/ml den büyük lenf yolu ile yayılmış kabul edilir.
Gleason Skoru:
İğne biyopsine kanser teşhisi konulduktan ve patoloji raporundan sonra, kanser hücrelerinin görünümü, içindeki çekirdeklerin büyüklüğü ve şekline göre üreme ve yayılım hızı hakkında bilgi sahibi olmamızı sağlayan bir derecelendirme metoduna Gleasonn skoru denir:
Gleanson düşük: Kanser hücreleri daha yavaş gelişen ve yayılma kabiliyeti göstermeyendir.
Gleason Skor 2-4: Kanser hücrelerinin farklılaşma iyi.
Gleason Skor 5-6: Orta farklılaşma
Gleason Skor 7-10: Farklılaşma köyü, hızlı çoğalma ve yayılma kapasitede olan hücreler.
PROSTAT KANSERİ EVRELEMESİ
T1-T2 de kanser prostat bezinde sınırlı kalmıştır.
T3 de yakın dokulara da metastaz (yayılım) yapmıştır.
T4 de ise uzak organlara da yayılım vardır.
Eski ancak hala kullanılan bir sistem de ise:
Evre A ve B’ de kanser prostat bezinde sınırlı kalmıştır.
Evre C’ de yakın dokulara da metastaz (yayılım) yapmıştır.
Evre D de ise kemik gibi uzak organlara da metastaz yapmıştır.
PROSTAT KANSERİNDE TEDAVİ:
Tedavinin ne şekilde olacağında dikkat edilecek hususlar:
1- Hastanın genel durumu.
2- PSA yüksekliği.
3- Biyopsi sonucu: Gleanson skoru değerleri.
4- Kanserin devresi.
1- Sadece takip etme.
2- Radikal prostatektom
3- Radyoterapi: External Radyoterapi: Dışarıdan radyasyon ışınlarının verilmesi ile yapılır. Brakiterapi : Prostat bezi içine radyoaktif maddeler yerleştirilerek yapılan tedavi
4- Hormonal tedavi: Cerrahi kastrasyon:Testislerin alınması veya içinin boşaltılması Medikal kastrasyon: Hormonlarla testisin testosteron üretimini engellemek.
5- Kemoterapi
6- Kriyoterapi
PROSTAT KANSERİNDE TRANSURETHRAL İĞNE BİOBSİSİNİN DEĞER
PROSTATIN ANOTOMİSİ:
ÖNSÖZ VE GİRİŞ
Not: Op.Dr.Ali Hatay’ın Uzmanlık Tezidir (1985)
Prostat kanseri genellikle 50 yaşın üzerindeki erkeklerde görülür ve yaş ilerledikçe görülme sıklığı artar. Prostat kanserinin sebebiyet verdiği ölüm oranı; akciğer, mide-barsak kanserinden hemen sonra üçüncü sırayı alır. Bu bize durumun ciddiyetini gösterir. Prostat kanseri genellikle yavaş gelişip geç devrede semptom vermesi, hastaların büyük kısmının metastazlar belirdikten sonra müracaat etmesi sebebiyle teşhis ve tedavinin gecikmesine ve hatta bazen imkansız bırakmalarına neden olmaktadır.
Prostat kanseri genellikle % 80 prostatın rektumdan tuşe edilebilen posterior bölgesinden belirti vermez, fakat rutin rektum muayenesi ile teşhis edilebilir. Bundan dolayı 45 yaşını geçmiş her miksiyon şikayeti olan hastaya rutin tuşe rektal yapılmalıdır.
Şüphesiz tuşe rektalde şüpheli bir sertlik her zaman bir prostat kanseri değildir. Böyle bir şüphenin kesinleştirilmesi için başka teşhis vasıtalarına başvurulur. Buda Prostat iğne biobsisi ile doku örneği alarak ve histopatolojik bulgu ile kesin teşhis konulması ile olur. Biobsi kesin teşhis koydurmasına rağmen, negatif sonuç hiçbir zaman kanseri ekarte etmez. Bu bilgilerin ışığında bizde prostat kanserinin teşhisinde önemli yeri olan prostat Tru-cut iğne biobsisi ile çalışmalar yaptık ve sonuçları değerlendirdik.
Bana çalışmalarımda yardımcı olan, ürolog olarak yetişmemi sağlayan, kendisini her zaman minnetle anacağım değerli şefim (Rahmetli) Sayın Op.Dr.Muhittin OKUMUŞ a teşekkür ve saygılarımı sunarım. Ürolojinin ön bilgilerini öğreten ilk şefim Sayın Op.Dr.Metin SÜER e ve şef muavini Sayın Op.Dr.Burhan BAĞATUR a Cerrahi rotasyonum sırasında yakın ilgi ve alakasını gördüğüm Sayın Cerrahi Şefi Op.Dr.Sait ÖNAL a saygılarımı sunarım. Meslekte olgunlaşmamı sağlayan tezimin hazırlanmasında her türlü yardımı yapan, yakın ilgisini gösteren, bana ışık tutan ikinci şefim Sayın Prof.Dr.Şevket TUNCER e sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Beraber çalışmalarımız sırasında gerek pratik gerekse teorik bilgisini bizden hiç esirgemeden, usanmadan ve bıkmadan veren Baş asistanım Sayın Op.Dr.Zeki ALTIPARMAK a ve Klinik Baş asistanı Sayın Op.Dr.İhsan DEMİRKOL a en derin sevgi ve teşekkürlerimi sunarım.
Prostat erkeklerde urethranın ilk kısmını çevreleyen bir organdır. Mesane kollomu ile trianguler ligamentin arasında olup yetişkinde yüksekliği 20-25 mm kaidesinde ön-arka çapı 25mm ve enine çapı 40mm civarındadır. Ağırlığı 20-25 gramdır. Şekerli koniye benzer. Bir tabanı, apeksi, posterior anterior ve iki inferioreteral yüzü vardır. Tabanı: Mesane yüzüdür. Enine bir çıkıntı ile ön ve arka iki parçaya ayrılır. Ön parça mesane ile komşu olup, önünden ürethranın prostatik parçası geçer. Arka parçada prostatik isthmusu yapan bir oluk bulunur. Bu oluk içerisinde Duktus Ejeculatorius bulunur. Apeks: Perine uro- genital diafrağması üzerinde, prostatoperineal Fasyanın ve rektumun önünde, anüsten itibaren 3-4 cm öndedir. Arka yüz: Konveks ve arka aşağıya bakar. Dikey bir oluk gösterir, prostadı iki yan parçaya ayırır. Rektum ile Denonviller fasyası ile ayrılır. Bu komşuluğundan dolayı kolayca rektumdan palpe edilebilir. Ön yüz: Öne ve yukarıya bakar. Alt kısmı urethranın diafrağmatik sfinkteri ile örtülür. Bunun önünde sfinktere ait preurethralbağ ve preprostatik yayıntı vardır. Daha önde Santorini Pleksusu, puboprostatikbağ ve pubisymfizi yer alır. Yan yüzler: Bu yüz M.Levator aninin ön bölümü ile bunu örten F. Diafrağmatis pelvis superior ile komşudur. Buradaki bağ doku içinde M. Prostatikus bulunur. Prostat Loju: Bu lojun ön duvarını lig, Puboprostatikumun prostat önü yaprağı yapar. Arka duvarını prostatoperitoneal fasya, yan duvarlarını da pelvisin üst diafrağmatik fasyası, alt duvarını urogenital diafrağma yapar. Bu loj içerisinde prostat kapsülünü pleksus venesus sarar. Prostat Lobları: Prostat glandının 5 grup lobu vardır. Orta lob, sağ ve sol lateral loblar, posterior, ve anterior loblar. Bunlar başka iyi gelişmemiş subservika (Albaran) ve subtrigonal (Home) lobları mevcuttur.
Prostadın İç komşuluğu: Prostatın içinde bez dokusundan başka urethranın prostatik parçası, bunun üst kısmı çevresinde mesane sfinkteri, urethranın diafrağmatik sfinkterinin üst kısmı, ejekülatör kanallar ve prostatik utrikul bulunur. Prostatın atar damarları: Prostat A. İlaca internanın dalı olan a. Vezikalis inferior, a.hemorroidalis media ve a.pudandalis internanın internanın dallarından beslenir. Toplar Damarlar: Vezikoprostatik pleksus kanalı ile hypogastirik venlere dökülür. Bu pleksus V.dorsalis penis ile iştirak halindedir. Prostatik venler, prostat kapsülü ön yüzünde Santorini pleksüsünü teşkil eder. Lenf Damarları: Prostat çevresinde bir ağ yapar. İç ve dış iliac ganglionlara, sakral ganglionlara drene olur. Sinirler: Hypogastrik pleksustan gelir, ayrıca sakral pleksusun 3-4 sakral sinirlerinden gelir.
PROSTATIN HİSTOLOJİ:
Prostat glandüler ve fibromüsküler dokudan oluşur. 1-Glandüler yapı: 30-50 adet tubuloalveoler ve sakküler bezden meydana gelmiştir. Bezler 16-32 kanal halinde collikulus seminalisin iki yanında nurethraya açılır. Büyük kavitelerde bazende kistik yapılar gösterir. Dar ve ince yan tüplerle çevrilmiştir. Epitel bir bazal membran üzerine oturur. Hücre stoplazmaları sekretuar granüllerden zengindir. Çoğu hematoksinle lipid lekeleri halinde boyanır. 2- Fibromüsküler Yapı: Zengin bağ dokusu , kollegen lifler, elastik şebeke ve çok sayıda düz kas liflerini ihtiva eder. Bu lifler collikusa ayrıca urethra çevresine de uzanarak internal sifinkterin oluşumunda rol oynar.
Histolojik kesitte bez kavitelerinde lameller şekilde granüllü sekresyonlar görülür. (Kolloid kitlesi) Sekresyon koyulaşır kalsifiye olur ve prostat taşlarını meydana getirir. Prostatta glandüler diziliş özellik gösterir. İç İçe geçmiş iki glandüler alan mevcuttur. Büyük olan dış zon urethranın lateral duvarlarına açılır. Küçük olan iç zon submukozal olup prostatik sinusların tabanına açılır. İç ve dış zon iyi belirginleşmemiş bir kapsülle birbirlerinden ayrılır. İç zondan bening hyperplazi, dış zondan ise karsinom gelişir. Prostat hypertrofisinde iç zon büyüyerek dış zonu perifere sıkıştırır ve yalancı kapsül oluşturur. Buna cerrahi kapsül denir.
PROSTATIN FİZYOLOJİ:
Prostat bir dış salgı bezidir. Aynı zamanda organizmanın sekonder sex organıdır. En önemli vazifesi sipermanın %95 ini teşkil ederek spermayı dülüe eder. Böylece ejekulatın miktarını çoğaltarak fertiliteyi kolaylaştırır. Prostatik dokuda yüksek konsantrasyonda çinko vardır. Çinkonun karbonik anhidraz vedehidrogenez enzimleriyle ilişkisi vardır. Çinko yetmezliklerinde prostat atrofiy e uğrar. Prostatik Sekresyon: pH 6,5 olup süt görünüşünde özel bir kokusu olan bir sıvıdır. İçerisinde fibronilizin, asit fosfotaz ve beta glukuronidaz enzimleri tespit edilmiştir. Ayrıca plazmadan daha fazla miktarda Na, K, Ca ihtiva eder. Anyon bakımdan daha fakirdir. Bol sitrat bulunur. Bunlardan başka aminoasitler, proteinler, lipitler, kollestrol bulunur. Prostatın üç endokrin bez ile münasebeti vardır.
– Testis: Testestron. Prostatın normal gelişebilmesi için Testestron a ihtiyacı vardır. Bu hormon eksikliğinden atrofiye olur ve fonksiyon göremez.
– Hipofiz: Fsh aracılığı ile etkilidir. – Adrenal: Buradan salgılanan adrojenlerin pek az tesiri vardır. Ostrojenin dış zondan atrofi iç zondan bir etki yapmadığı gözlenmiştir.
PROSTAT MALİGN TÜMÖRLERİ
1- Kanserler: a- Adonekanser: Vakaların %97 sini oluşturur. b- Epiderrmoid kanser: %2,5 oranında görülür. (Squamoz hücreli Ca) c- Mikst: % 0,5 oranındadır.
2- Sarkomlar: Prostatik mezodermal dokudan menşeini alır. Daha maligindirler ve çok nadir görülürler. a- Rabdomyosarkomb-Leiomyosarkom c-Fibrosarkom d- Diğerleri; Angiosarkom, myxosarkom ve karışık.
|
|
ADENOKANSER: İhsiyal lezyon %75 vakada posterior lobun kopsüle yakın periferik kısmından başlar. Bu sebeple rektal muayenede erkenden belli olur. Rektal muayenede prostat sert irregüler ve fiksedir. Rektum mukozası aradaki denonviller fasyası nedeni ile korunmuştur. Bundan başka kanser letaral loblardan ve nadirende orta lobdan başlar. Tümör etrafındaki prostat dokusundan ayrılmış değildir. Genellikli kapsül ile temastadır. Zamanla kapsülüde içerisine alır. Etyoloji: Gerçek neden bilinmemektedir. Fakat enüklerde prostat hyperplazisi ve kanserinin görülmemesi, antiandrojen tedavi ile ve orşiektomi sonucu gerilemesi hormonların etkisinin olduğunu düşündürmektedir. Prostatın iç zonu ostrojene duyarlıdır ve buradan hyperlazi, dış zon androjene duyarlı olup bu bölgeden de kanser geliştiği kabul edilmektedir.
Devrelendirme: Klinik görünüme göre üç tip gösterir. 1- Lavent tip: Hiçbir klinik belirti ve bulgu yoktur. Rastlantı sonucu histolojik kesitlerde bulunur. 2- Manifest tip: Kanserin tipik sempton, fizik ve labaratuvar bulguları vardır. 3- Occult tip: Hastalık kendini önce metastaslar ile gösterir. Asıl Prostat kanseri gizli kalır. Birkaç çeşit devrelendirme vardır. 4- Differansiyanyon derecesine göre GRADE 1-Çok iyi diferansiye
GRADE 2-İyi diferansiye
GRADE 3-Ilımlı Differansiye
GRADE 4-Az Differansiye
GRADE 5-Çok az differansiye (Anaplastik)
B- Evrelendirme
EVRE A veya 1 – Hiçbir belirti yok. Ameliyatta çıkarılan protostat foküsler halinde malign hücre tespit edilir. EVRE B veya 2 – Kapsülü aşmış 1cm çapında nodül EVRE C veya 3 – Prostat rektal muayenede sert ve nodüler olarak hissedilir. Metastas yoktur. Tipik prostatizm şikayetleri vardır. EVRE D veya 5 – Kanser prostatı aşar, metastas vardır. Rektal tuşe-de prostat fiksedir.
C- TNM Sistemi
T=(Tümör) Primer tümörün durumunu gösterir. T.0 dan T.4 e kadar değişik dereceleri vardır. N=(Nodül) Rejioner ve daha üst lenf bezlerinin durumunu belirtir. N.0 dan N.4 e kadar derecelendirilir. M=(Metastaz) Uzak metastazları belirtir. M=0 Uzak Metastaz yok M.1 – Uzak Metastaz Mevcut Bunlara ilaveten P (Histopatolojik Sınıflandırma) P.0-P.3 G (Histopaolojik Grade) G.0-G.3 Şeklinde de belirtilir.
Prostat Kanserinde Yayılma Yolu
1- Lenfatiklerle Yayılma: Perineural lenfatiklerle olur. Sakral, vezikal eksternal iliak, lumbal lenf bezlerine ulaşır, bazen retrograt lenf yolu ile testislereve epididimlere metastaz yapar. 2- Kan Yolu ile Yayılma: Vertebrelara, pelvis kemiklerine, femur başına ve vertebraların transver çıkıntılarına erkenden yayılır. Organlardan (Karaciğer, Akciğer, Beyine) metastaslar olur. Kemik Metastazları genellikle osteoblastiktir. Nadiren osteolitikve çok nadirende mikst şekildedir. 3- Direk Yayılma: a- Vesikula seminalis istikametinde b- Urethra ve eksternal sfinkter istikametinde c- Rektuma doğru yayılma 4- İntrakanaküller Yayılma: Ejekülator kanallar aracılığı ile epididim ve testise yayılır.
KLİNİK TABLO VE SEMPOMLAR
Prostat kanserli hastaların %95 inde sempton obstiriksiyona bağlıdır. Şayet metastaz yapmışsa bununla ilgili semtomlarda tabloya eklenir. Erken devrede hiçbir belirti vermez. Daha sonra prostatizm şikayetleri ortaya çıkar. Enfeksiyon varsa ateş olur. Mesane ve urethraya ilerlemesi ile hematüri meydana gelir. Metastazlardan ilgili semtomların en önemlisi lumbosakral bölgedeki ağrılardır. Ağrı kalça ve bacaklara yayılır. Geç devrede kilo kaybı, iştahsızlık, renk solukluğu olur. Bulgular: Tuşe rektalde prostatta sert bir nodül veya prostat dokusu sert olarak palpe edilir. Daha geç devrede prostat irregüler ve tümü ile fiksedir. Fizik muayenede obstriksiyonun sonucu glop vezikal, hidro nefroz tespit edilebilinir.
KLİNİK TEŞHİS VASITALARI
1-Tuşe rektal 2-Prostat biobsisi 3-Laboratuar bulguları a) İdrarın kimyavi testleri b) Serum ve kan muayeneleri 4-Rontgen bulguları a-DÜSG b-İVP ve Ureterosistografi 5-Prostat sıvısının sitolojik tespiti 6-Aletle araştırma : Sistoskopi ve panendeskopi 7-Kemik iliği aspirasyon biobsisi
TUŞE REKTAL
En kıymetli teşhis vasıtası dır. Şu pozisyonlarla yapılır. 1-Genopektoral= Diz göğüs ve secde pozisyonu 2-Sims Pozisyonu= Hasta sol yanına yatar üst bacağı kendine çeker 3-Litotomi= Jinokolik pozisyon 4-Çömelme pozisyonu 5-Feotes pozisyonu
|
|
Bir rektal tuşe şu şekilde yapılır ve şu hususlara dikkat edilir. Hasta defekasyon yapmış olmalıdır. Eldiven giyilir ve işaret parmağına yağlayıcı bir madde (Vazelin) sürülür. İşaret parmağı rektuma yerleştirilmeden önce sfinkter kontrolü yapılır. Tonusu hakkında bilgi edinilir. Daha sonra parmak rektum a yerleştirilerek parmak pulpası ile rektumda kabarıklık yapan prostat palpe edilir. Prostat Büyüklüğü;
Rektum Lumeninin 1/4 ünü dolduruyorsa (+)
Rektum Lumeninin yarısını dolduruyorsa (++)
Rektum Lumeninin 3/4 ünü dolduruyorsa (+++)
Rektum Lumeninin Tamamını dolduruyorsa (++++)
pozitif olarak ifade edilir.
Prostat kanserinde büyüklükten ziyade sertlik aranır. Prostat kanserinden şüphelenmek için prostatta bir endürasyon safhası hissedilmelidir. Bu saha taş sertliğindedir. Prostat yüzeyi gayri muntazam veya nodülerdir. Bazen prostat büyümüş adenomatö bir hal almıştır. Fakat yeryer sert kısımlar mevcuttur ve intizamsızdır. Prostat yüzeyindeki rektum mukozasının mobil veya fikse olduğuna bakılır. Daha ileri safhada prostat bütünü ile sert ve nodüledir. ( tahta sertliği) Vezüküloseminaliste de endürasyon olup olmadığına bakılır. Tecrübeli bir el ekseriya tuşe rektal ile teşhise varabilir. Fakat ne yazık ki bütün erken lezyonlar rektal palpasyonda meydana çıkarılamazlar. Lateral ve medial olblardaki küçük sert nodüller üzerinde bulunan norma veya hipertrotik prostat dokusu tarafından maskelenerek tuşede hissedilenemiyebilinir. Prostatta palpe edilen nodüllerin %50 si kanser değildir. Tüberküloz nodülleri, granülomatöz prostatif, fibroz prostat nodülleri, prostat taşlarıda sert bir nodül olarak palpe edilir. Fakat kanser genellikle çevre dokudan belirgin bir sertlikle ayrılır. Böyle bir tanıda kesin durumu açıklamak için prostat biobsisi yapılır.
1- TRANSREKTAL İĞNE BİOBSİSİ
PROSTAT BİOBSİSİ
Prostat biobsisi 5 yoldan yapılabilir.
1- Transrektal iğne biobsisi
2- Transperineal iğne biobsisi
3- Aspirasyon biobsisi
4- Açık prostat biobsisi
5- Transüretral biobsi Klinik durum biobsisi için gerekli olduğunda ideal biobsi tekniği basit emniyetli, doğru ve kolay uygulanabilmelidir. Bu kriterlere uygun iki biobsi, transrektal ve transperinealdir.
|
|
1- TRANSREKTAL İĞNE BİOBSİSİ
Genel veya regional anestezi altında bir poliklinik işlemi olarak yapılabilinir. Kolay, basit veya tekrar tekrar yapma avantajlarına sahiptir. Diğer bir avantajı da parmak şüpheli alanı hisseder ve iğne kolayca buraya isabet ettirile bilinir. Dezavantajı ise proflaktik antibiotiğe rağmen bakteriemi ve sepsistir bu rizk antibiotik ile minimale indirilebilir. Bazı hastalar rahatsızlığı tolere edemeyebilir, yeterli materyel veya değişik materyel alınımı önleyebilir. Bu mahsuru da genel anestezi ile giderilebilir. Proflaktik olarak oral Trimethoprim-Sulfamethaozale veya allternatif olarak nitrofurantoin verilir ve biobsiden sonrada 4 gün devam edilir. Hastaya lavman yapılır ve jinekolojik pozisyonda yatırılır. Rektal temizlikten sonra işaret parmağı rehberinde, Travenol, Tru-cut iğnesi veya Vim-silverman iğnesi modifikasyonu olan bir Fraklin iğnesi ile prostatın biobsi yapılacak bölgesine itilirve materyal alınır. Komplikasyonlar:
Bakteriyemi ve Sepsis: Yeterli proflaksiye rağmen sıktır. Hastaları takriben %60 ı infekte olur. (13) Rektumdaki normal floranın prostat dokusu içerisine verilmesinden ileri gelir. Genellikle antibiotik vermekle önlenir. %5,6 oranında ağır seyreder, sepsis ve şok vakalarıda görülmüştür.
Rektal Kanama: Sıktır. Genellikle kendiliğinden kaybolur. Perirektal hemotam nadirdir. Rektal kanama prostatik damarlar ve hemorroidal damarlardan meydana gelir. Rektal komplikasyonlar transperineal metoda nazaran 6 defa daha sıktır.
Hamatüri: Hafif seyreder. Bazen mesane tamponandı yapacak kadar şiddetlidir. İğnenin mesane veya urethraya girmesinden ileri gelir.
Üriner enfeksiyon veprostatit, epididimit: Nadiren meydana gelir.
Tromboenboli (Derin venöz tranboz)
İdrar retansiyonu
Tümörün yayılımı
2- TRANSPERİNEAL İĞNE BİOBSİSİ
Genel veya regional anestezi altında yapılabilir. İğne rektum mukozasından geçmediğinden ana avantajı sepsis rizkinin minimum olmasıdır. Tru-cut veya Sim-Silverman iğnesi anal sfinkterin üzerinden perine içine sokulup 2. Elin parmağı rektum a sokularak bu parmak kılavuzluğun daprostatın uygun noktasından gerektiği kadar biobsi dokusu alınır. Bu metotta negatif sonuç oranı transrektal metoda nazaran daha yüksektir. Komplikasyonları, transrektal metoda benzer. Ayrıca retroputik hematom bildirilmiştir. Bu durum bilhassa küçük adenomlarda meydana gelir, çok ender olarak parineal biobsi sonucunda perineal emplantasyon meydana gelir.
3- ASPİRASYON BİOBSİSİ
Prostatik nodülden aspire edilen materyalin patolojik muayenesine dayanır. Franzen iğnesi ile yapılır. Rektal duvar arasından nodül içerisine direk olarak sokulur. Şırınga kullanılarak materyal nodülden aspire edilir. Metot diğer iğne biobsilerine nazaran daha az travmatiktir. Şayet aspirasyon uygun değilse teknik kullanılamaz ve patologun tecrübeli olması lazımdır. Epstein (1976) aspirasyon biobsisinin %87 oranında sonuç verdiğini belirtmiştir.
4- AÇIK PROSTAT BİOBSİSİ
Cerrahi tedavi düşünülen prostat kanserli hastada şüpheli nodülü izah etmek için yapılır. Böylece bu metodu radikal prostatektomi takip eder. Patolog Frozen-Seksion ile kontrol eder, kanserse radikal prostatektomi, sonuç negatifse insizyon yeri basitçe kapatılır. Biobsi materyali keza retroputik uygulama ilede alınabilinir. İnpotans olabileceği hastaya ikaz edilmelidir.
5- TRANSÜRETRAL PROSTAT BİOBSİSİ
Prostat kanserleri genellikle posterior lobtan geliştiğinden ve erken safhada kanser kapsülde sınırlı kaldığından bu metod zayıftır. Kanserin lokal gelişmesi veya ekstevazikal yayılımı, şüpheli alanın trasüretral ile çıkarılması ve bu materyalin incelenmesi ile teşhis edilir.
MATERYAL VE METOT
Kliniğimizde 7.8.1984 – 24.1.1985 Tarihleri arasında prostatizim şikayetleri ile yatan 50 hastaya Transrektal Tru-cut iğne biobsisi uyguladık. Bu hastaları rektal tuşelerine ve klinik bulgularına göre; Kanserden şüphelenmeyenler, hafif şüpheli, orta şüpheli ve kuvvetli şüpheli olmak üzere 4 katogoriye ayırdık.
Normal Prostat İrileşmesi…………………………………………………….29
(Kanserden Şüphelenmeyenler) Hafif Şüpheli………………………..14
Orta Şüpheli………………………………………………………………………..5
Kuvvetli Şüpheli…………………………………………………………………..2
T O P L A M ……………………………………………………………………….50
Vakalarımızın tuşe rektali, radyolojik tetkiki ve semtomlarına göre ön teşhisleri şöyleydi.
Prostat Hypertrofisi………………………………………………………………36
Prostat Karsinomu……………………………………………………………….12
Prostatit……………………………………………………………………………….2
T O P L A M ………………………………………………………………………..50
Vakalarımızın yaş dağılımı da şöyleydi.
50-60 yaş arası…………………………………………………………………….11
60-70 ” ” …………………………………………………………………….22
70-80 ” ” …………………………………………………………………….15
80 den büyük ……………………………………………………………………….2
T O P L A M ……………………………………………………………………….50
Yaş ortalaması 65 idi.
M E T O D
Biobsi uygulamadan önce hastaya proflaktik olarak antibiotik verdik. Defekasyon yaptırarak rektumu boşaltmış olduk. Hastayı masaya jinekolojik-Litotripsi pozisyonunda yatırdık. Herhangi bir anestezi uygulamadık. Anal-Perineal temizlikten sonra rektum içini zefiranlı gaz ile temizlendi. Steril eldivenler giyilerek, sağ ele zefiran ile sterilize edilmiş Tru-cut iğnesi alındı. İğnenin ucu, sağ işaret parmağı ucuna dayanacak şekilde yerleştirildi. Parmağa bir parmaklık takıldı. Steril bir kaydırıcı (Vazelin) ile tuşe yapar tarzda rektuma girildi. Prostadın şüpheli noktası parmak ile hissedildi. Bu noktada parmak sabitleştirildi.
Sol elin yardımı ile iğnenin ucu 0,5 cm prostat içerisine itildi. Bundan sonra iğnenin sürgüsü sol el yardımı ile 3-4 cm kadar ilerletildi. Bu sürgü sabit tutulurken iğnenin kesici kanalı, sürgü ile aynı hizaya gelinceye kadar ilerletilir. Sürgü çekilir ve biobsi materyali dışarı alınır. Alınan materyal yaklaşık 1-1,5 cm silindir şeklindeki prostat dokusudur. Biz vakalarımızda şüpheli alan birinci planda olmak üzere arka lob ve her iki lobdan olmak üzere üç parça aldık. Bu materyeli içerisinde alkol olan bir şişeye koyup histopatolojik inceleme için patolojik anatomi labaratuarına gönderdik. Biobsi bittikten sonra rektum zefiranlı gaz ile silindi ve vazelinli bir tampon ile tampone edildi. Bu tampon 12 saat sonra alındı. Vakaların birinde materyel yetersiz kaldı. Negatif sonuçlu 6 vakanın tuşe bulguları orta şüpheli olduğundan biobsiyi tekrar ettik. Biobsi sonuçlarımız şöyleydi.
Adenomyomatöz Prostat Hyperplazisi…………….33
Adenomyomatöz Hyperplazisi+Kr.Prostatit……..18
Adenokarsinon……………………………………………..3
Yetersiz Materyel…………………………………………..2
T O P L A M…………………………………………………56
(Not 6 vaka ikinci biobsili) Prostatektomi uygulandıktan sonraki histopatolojik değerlendirme şöyleydi.
Adenomyomatöz Prostat Hyperplazi……………….22
Adenomyomatöz Hyperplazi +Kr. Prostatif……….22
Adenokarsinon………………………………………………4
Ameliyat Olmayanlar……………………………………..2
TOPLAM……………………………………………………..50
KOMPLİKASYONLAR:
50 vakalık serimizde müşahede ettiğimiz komplikasyonlar şöyleydi.
Hematüri…………………….2…%4
Rektal Kanama……………5…%10
Ateş……………………………5…%10
a- Üriner enfeksiyon……..3
b- Sepsis…………………….2
T O P L A M………………..12…%24
D E Ğ E R L E N D İ R M E VE S O N U Ç;
Kliniğimize prostatizim şikayetleri ile başvuran ve tuşe rektalleri karsinom şüpheli ve şüphesiz 50 vakaya tırans rektal Tru-cut iğne biobsisi uyguladık. 50 vakanın 36 sı klinik olarak prostat hypertrofisi, 12 si prostat kanseri şüphelisiydi. İki vakada da Prostatit düşündük. Biobsi sonucunda kuvvetli şüphe ettiğimiz 2 vakada ve şüphe etmediğimiz bir vakada adenokarsinom geldi. Bir vakada da biobsi sonucu hyperplazi +Kr. Prostatit olduğu halde prostotektomi histopatolojisi adenokarsinomdu. Bu iki vakada biobsi sonuçları negatifti. Hafif ve orta şüpheli 19 vakanın 15 ise sonuç adenomyomatöz hypeplazi+Kr. Prostatit idi. 4 vakada ise şüphe edilmediği halde prostatit gelmesi bize iğne biobsisinden sonra iltihabın geliştiği intibasını verdi. Bir biobside ise (Vaka 33) materyal yağ ve bağ dokusu ihtiva ettiğinden yetersiz kaldı ve bu vakada biobsiyi tekrar ettik. Ameliyat olan 48 hastanın prostatektomi histopatolojisi 44 ü adenomyomtöz hyperplazi, 4 ü adenokanserdi, 2 hastada çeşitli nedenlerle ameliyat olamadı. İğne biobsisi sonucu adenokarsinom gelen hastalara kliniğimiz de süpkapsüler orşiektomi + Dietilstilbesterol fosfat (Honvan) uyguladık. 12 vakamızda hematüri, rektal kanama ve ateş gibi komplikasyonlar gelişti. Bu toplam vakaların %24 ünü teşkil ediyordu. Bu oran H. Tümes ve L. Wibbach ın bildirdiği oranına yakındı. (10) Daha steril ve daha dikkatli çalışma sonucunda bu oranın düşeceği inancındayız.
S O N U Ç :
Pozitif bir biobsi, teşhisi doğrular fakat neğatif bir netice hiçbir zaman kanseri ekarte etmez. Çünkü biobsi materyali prostatın salim bir kısmından tesadüfen alınmış olabilir. İğne biobsisinde %25, Cerrrahi biobbide %3-5 yanılma payı vardır. İdeal biobsi tekniği basit, emniyetli, doğru ve kolay uygulanabilmelidir. Bu özelliklere uyan iki metod trasrektal ve transperineal iğne biobsisdir.
Prostat biobsisi yapılma amaçları şunlardır:
1- Klinik olarak kanser teşhis edilmiş hastaların seçimini yapmış olmak için ve tümörün histopatolojisini öğrenmek
2- Klinik belirti vermeyen fakat tuşe rektali şüpheli bulunan hastalarda kanseri kesinleştirmek. Prostat biobsisi şüpheli lezyonlarda şüpheyi giderecek ve histopatolojik tanıya varmak amacı ile prostat biobsisi kransrektal, transperineal ve transüretral olmak üzere üç yoldan yapılır. Kanser kaynağını prifenden aldığından teşhis için transüretral ve transperineal biobsi metotları güçtür. Bundan dolayı Transrektal biobsi en sık kullanılan biobsi metodudur.
Transrektal iğne biobsisi 2 yoldan yapılır.
1- Tru-cut, vim Silverman veya Travenol iğnesi ile yapılan biobsi
2- Trans rektal aspirasyon biobsisi: Frozen iğnesi ile yapılır. Rizikosundan dolayı büyük bir kitle Tru-cut iğne biobsisine karşıdır. Fakat kolaylığı, emniyeti ve isabet şansı fazla olduğundan çok defa tercih edilir. Aspirasyon biobsisi daha az rizikolu olmasına rağmen bugün bir çok ürolog tarafından uygulanmamaktadır. Bunun en büyük sebebi yeterli tecrübeli stoloğun bulunmamasıdır. Daha az travmatize edici ve komplikasyonları daha az olan aspirasyon metodu Avrupa da popüler, fakat Amerika da yaygın değildir. Gerek aspirasyon ve gerekse Tru-cut iğnesinin kombine kullanımı pozitif oranını %96 ya çıkarır. Biz kliniğimizde Tru-cut iğnesi ile transrektal iğne biobsisini uyguladık ve sonucun şüpheli teşhisi kesinleştireceği yönünden önemli bir yeri oyduğuna işaret ettik. Kliniğimizde, klinik olarak prostat şüpheli vakalarda Tru-cut transrektal iğne biobsisini uygulamaya karar verdik.
L İ T A R A T Ü R
1- Zeren Zeki . Anatomi
2- Kendi Sezer . Prostat Hastalıkları
3- Korkut Gıyas . Üroloji 1965 Sayfa 479-487 Prostat Kanseri
4- Alken E. Carl. Jürgen Sökeland . Üroloji Çec.Vural Solok
5- Tellaloğlu Sedat Türk Üroloji Dergisi Cilt V Sayı 2 sayfa55
6- Campell St. Zincke H. Surg. Gynecol. Obstet. 136.78.1978
7- Chiari R.Und Harzman R Urologe A 14.296.298 (1975)
8- Günalp İhsan Moderin Üroloji 1973 sayfa 284
9- Smit D.R. General Urology Ch 20 pp. 215 Carsinoma of prostat
10- H. Tümmers – L. Weibbach.Therapiewoche 26.426-4228 (1976)
11- F.Feizelmeir. Therapiewoche 26.4231-4234 (1976)
12- Tunç Murat . Türk Üroloji Dergisi 10. Cilt 2.Sayı 109.Sayfa
13- Glenn. Surg. Urology Ch. 34 pp 564 Prostat Carsinom
14- Bağatur Burhan . Prostat Kanserlerinde prostatik asit fosfatasların klinik değerlendirilmesi 15- Lin Bac Daves wel Harmata Patology 11.066-1979
Dr. Ali HATAY – Üroloji Sayfası ve Hasta Odası Üroloji Hakkında Tüm Konularda Web Rehberi
